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日本高龄老年人医疗制度改革及启示

作者:丁英顺   来源:《前言》2016年第7期   时间:2016-11-22

随着人口老龄化趋势的不断加剧老年人的医疗问题已成为社会普遍关注的主要问题之一人口老龄化体现了现代社会的进步同时也意味着需要护理的老年人数量不断增多,老年人医疗费用的增加日本在战后建立了比较完善的医疗保险体制,取得了很好的发展。鉴于近年来社会环境的变化对医疗保险制度产生的深刻影响日本政府对医疗保险制度进行了多次改革,并2008年制定了“高龄老年人医疗制度”,以便应对财政不足,缓解75岁及以上老年人的医疗保险费用膨胀问题。本文拟通过对日本老年高龄老年人医疗制度改革的背景、实施内容、存在问题的分析,了解日本老年医疗制度的发展过程和特征,为我国发展老年医疗事业提供参考与借鉴     

关键词:日本、人口老龄化、高龄老年人医疗制度、医疗改革 

    

 一、日本实施高龄老年人医疗制度的背景 

    

随着人口老龄化的加剧,日本的长寿老人和需要护理的老年人口不断增多,并老年人的养老护理趋于长期化。原来的老年医疗保健制度的缺陷产生的“社会性住院”问题给日本财政安全造成巨大威胁,在这些因素的综合作用下,日本及时进行制度的建设和完善,使老年医疗护理事业得到进展。日本的医疗保险制度起步较早,先于养老保险制度,这是日本不同于其他发达资本主义国家的一个特点。 

1、人口老龄化是实施高龄老年人医疗制度的直接原因 

截至2015年底,日本65岁及以上老年人口总人口的比率为26%创历史最高。其中,75岁及以上高龄老年人[i]比率非常高。根据日本国立社会保障与人口问题研究所对未来的预测,2020年以后,日本75岁以上的高龄老年人在老年人中所占的比率将达到15.3%,超过75岁以下的低龄老年人口的比率(13.9%)。[ii]高龄老年人中容易出现长期卧床或老年性痴呆的现象日本厚生劳动省于20139月公布的数据显示,全国100岁以上老年人口比2012年增加了3021人,达到了创纪录的54397人。100岁以上老年人中,男性为6791人,女性为47606人,女性占比为87.5%。日本100岁老人已经连续43年增加,目前的人数已经达到了1963年开始此项调查时的355倍。[iii]2013年日本女性平均寿命为87岁,男性平均寿命为80岁。这种人口结构的变化,给日本医疗护理事业带来很大压力。 

日本人口年龄结构的变化导致社会老年扶养比的上升。二战后,日本经历了总扶养比由高向低、又由低向高的过程,但在具体内容上截然不同。1947年日本总扶养比是66.9%,其中,少年儿童扶养比是58.9%,老年人口扶养比仅为8.0%;到1970年总扶养比下降到44.9%,少年儿童扶养比下降到34.7%,而老年扶养比上升到10.2%。少年儿童扶养比高于老年扶养比的情况一直持续到1995年,2000年开始老年人口扶养比超过了少年儿童扶养比,而且差距越来越大,2005年,老年人口扶养比增加到30.5%,而少年儿童人口扶养比只有20.8%[iv]这些反映了一个国家的医疗生活水平和福利事业的发展,需要护理的老年人数越来越多,老年医疗费用不断上涨。 

    

2、老年医疗费用不断上升 

人口结构高龄化、长寿化导致医疗费用的高涨。日本的医疗赤字由来已久,除了有人口老龄化带来的老年人患病率高、治疗时间长等因素之外,日本的医疗保险制度也存在很多问题。日本自1973年根据《老人福利法》开始推行老人医疗免费制度。政府推行该政策目的是让老年人在晚年得到良好的待遇,但却助长了老年人经常光顾医院、出现了医院的大部分床位被老年人占用的情况(60%以上为老人病床)。[v]制度的设计偏重于医疗,而忽视预防、保健出现了严重财政问题许多老年人以入住医院代替入住养老院,带来了社会性问题。为了解决这些问题,1982年日本政府实施了《老人保健法》,提出了40岁保健70岁医疗的原则。该保健法主要强调老人疾病的预防保健应从中年开始并且规定凡年满40岁以上的国民都可免费享受疾病的预防诊断、检查、保健治疗等体检服务使疾病早发现早治疗。对于70岁以上的老年人则以医疗为主规定70岁以上的老年人在支付必要的医疗费用之外原则上享受免费医疗,实现了医疗和保健的相对分割。但是,70岁以上老年人看病,无论实际花费多少,个人每次只交530日元,而且在一个月内如果缴纳过4次,之后无论看几次病都可以免费。[vi]仅此一项,国家就需要支付大量的医疗费用。 

2000年日本人口老龄化率达到了17.3%,高龄老年人的数量不断增多,需要护理的老年人数越来越多,并且老年人的护理趋于长期化,很多家庭难以承受对老年人的养老护理负担。在此状况下,日本政府20004月开始实施了护理保险制度,改变了过去过多依赖政府的传统,与保险相结合,政府、社会保险、个人共同承担费用,使老年人护理更加社会化。护理保险制度一方面向需要长期住院的老年人提供生活护理和身体康复的服务,另一方面,从老人福利和老人医疗中分离出来,使护理保险制度的利用者能根据自己的选择利用更加贴切的护理服务。 

2006年日本65岁以上老年人的医疗费用达到了17兆日元,全体国民的医疗费用为33兆日元,占一半以上。[vii]根据日本厚生劳动省的数据,1985年日本老年人的医疗费在国民医疗费中的比例为25.4%1995年上升到33.1%2005年为35.1%2010年为34.0%[viii]2013年日本国民医疗费达到了40兆日元,其中75岁以上高龄老年人的医疗费达到14.1兆日元,占总医疗费的比率为35.2%,,每位高龄老年人的平均医疗费为90.3万日元,是年轻人医疗费的5倍。[ix]另根据日本厚生劳动省的预测,到2025年日本国民医疗费将达到69万亿日元,其中老年人的医疗费为34万亿日元。[x]届时,老年人医疗费将占日本整个医疗费用的近50%随着人口老龄化的加深和医疗费的膨胀,增加的部分由国家(都道府县和市町村)和年轻人来承担。而且出生率的下降和劳动年龄人口的减少,税收也逐渐下降,影响医疗和护理服务的质量。为了老年人和年轻人公平地承担医疗费用、为了提高和维持对老年人的医疗、护理服务的质量,日本于2008年制定了“高龄老年人医疗制度”,也叫长寿医疗制度。 

    

二、日本高龄老年医疗制度的主要内容

    

日本高龄老年人医疗制度独立于其他的医疗保险制度,是和健康保险、国民健康保险、船员医疗保险、各种共济组合医疗保险一起构成日本五种医疗保险制度。主要针对75岁以上老年人和65-75岁中有一定残疾的老年人。比如,两只视力加起来只有0.08;双耳听力90分贝以上;具有声音或语言障碍的人;失去平衡机能的人;精神有障碍人等低龄残疾老年人也可以参加该保险制度。脱离国民健康保险的75岁以上的老年人自动加入高龄老年医疗制度。具体构成是各医疗保险的援助金占40%,公共财政占50%;在公共财政的这50%当中,国家占80%,都道府县占10%,市町村占10%,参保人承担10%。如果75岁以上老年人的年收入超过370万日元,个人承担30%的医疗费,[xi]包括住院与门诊的治疗费,住院时的饮食、生活疗养费等。 

  高龄老年人医疗制度运营主体是各都道府县以及市町村参加的“高龄老年人医疗广域联合”,并成为保险人,主要负责进行被保险人的资格管理、制定保险金、医疗费的给付等事宜。制度运营主体和医疗费用筹集主体一体化,进一步明确了财政运营责任。市町村负责进行收保险金、发放保险证等事务性工作。国民健康保险金一般以世代为单位进行,而高龄老年保险金以个人为单位进行。一般低收入者缴纳的保险金减少,高收入者缴纳的保险金上升。加入高龄老年医疗制度的人不能再使用过去的“老人保健医疗接受证”和“国民健康保险被保险证”,使用“高龄老年人医疗保险证”,该制度独立于其它公共医疗保险制度。日本高龄老年人医疗制度有别于过去传统的医疗保险制度,过去是由丈夫来承担一家人医疗保险费的支付,是以家庭为单位进行缴费,而高龄老年人医疗制度是以个人为单位,都按相同的标准缴纳保险费。一般从75周岁生日当天开始,老年人的医疗保险从健康保险和国民健康保险自动转到高龄老年人医疗制度。 

日本高龄老年人医疗制度是在经济低迷、老龄化加剧的情况下建立起来的,其目的是为了降低公费开支,维持收支平衡,通过增加被保险人负担的保险费来维持制度的运营,以此克服财政危机。日本通过医疗改革减少了老年人经常光顾医院、医院的大部分床位被老年人长期占用的现象,服务模式也从单一医疗向集医疗、预防、保健、康复为一体的模式转变,实现了医疗和福利服务的整合。为了解决财政问题,日本于2012年确定以提高消费税率为主的社会保障与税制一体化改革大纲,20144月消费税率提高到8%,并计划提高到10%,消费税收全部用于支付包括养老金、医疗等在内的社会保障费用。 

日本于 2014年实施“诊疗报酬”制度。现在的医疗制度基本上是“医院完结型”,即患者生病时马上奔赴医院,然后让医院来照顾自己,8成人在医院里去世。因此,日本正在谋求医疗体制转型,向“偶尔住院,基本在家(接受医疗服务)”的方向转变。此次“诊疗报酬”的修订,是向这种新型医疗形式进行引导的手段。其中包括积极推动“在家医疗”,对紧急出诊业绩较多的医疗机构增加报酬等促进政策。而另一方面,医院将大幅削减重症患者的床位。这些改革将减少医院的收入,对患者来说今后也可能无法长期住院。但是,如果今后无法很好地应对老龄化社会,就很可能出现大量老年人需要医疗和护理却无处可去的情况。特别是在东京圈等大城市集中的地区,这一现象更为严重。 

日本拟从2018年开始将国民健康保险的运营由市町村转为都道府县,促进地方医疗体系的发展,加强医疗保险的财政基础,[1]这在日本医疗改革中具有重要的意义。20159月制定的“医疗法修正案”,决定统筹管理购买药品、医疗器材、培训医护人员等事情,以此减少医疗机构的成本。为了增加医疗法人的透明性,决定有一定规模的医院必须接受专业会计师检查,以此防止不透明的操作。 

日本通过实施高龄老年人医疗制度,合理分担了高龄老年人的医疗费用,但也存在一些问题。首先,区域之间存在很大的缴费差异。高龄老年人医疗制度的运营主体是各都道府县以及市町村参加的“高龄老年人医疗广域联合”,因此保险费的相关事务由市町村来决定,各地存在程度不同的差异。老龄化程度越高的地区,缴纳的保险费用越多,这将引起老年人的强烈不满。其次,以往的《老人保健法》规定,无收入或低收入的75 岁以上老人可以免费交纳公共医疗保险费用,但在新的高龄老年人医疗制度下,75 岁以上老人也要承担一定的保险费用,并自动在其养老金中扣除,这样无形中减少了退休金,要求进一步修改的人也不少。 

可见,二战后,日本在经济的发展变化和人口老龄化加剧的大背景下,对老年医疗护理制度不断进行了修订和完善,是适应社会形势发展的必然要求。随着日本经济发展速度减慢,老年医疗制度面临日益恶化的财政风险;人口老龄化产生了巨大的老年人护理需求,原来的老年医疗保健制度的缺陷产生的“社会性住院”问题给日本财政安全造成巨大威胁,在这些因素的综合作用下,日本及时进行制度的建设和完善,使老年医疗护理事业得到进展。日本高龄老年人医疗制度虽然存在争议,要求进一步修改的呼声较大,但在减轻国家财政负担,进一步促进医疗保险体系的发展。 

    

                                                                                                  三、对我国的启示 

    

随着社会经济的发展,我国医疗事业得到快速发展,人口预期寿命不断增长,老年人口迅速上升,2000年进入了老龄化社会,老年人的看病护理问题已是刻不容缓的时代课题。特别是卧床不起老年人的数量在增多,截至2014年,我国80岁以上的老年人口达2400多万,失能、半失能老人近4000万人,[xii]这部分老年人的养老护理问题已成为各级政府亟待解决的重大民生问题。随着我国社会经济的全面转型,医疗保险制度出现了许多与社会改革与发展不相符的地方。有必要借鉴日本经验,认真深入地探讨相关制度。 

(一)强化相关法律制度,完善老年人医疗保障服务体系。建立起一个围绕老年人基本医疗需求的,由基本医疗保险、医疗救助和针对慢性病、大病的补充医疗保险等所组成的多层次的老年医疗保障体系。目前我国尚未建立独立的老年人医疗保险制度。老年人的医疗保障是包含在城镇职工或居民医疗保险之中。但是我国基本医疗保险制度覆盖的老年人占老年人口比例仍偏低,保障力度仍不够,难以满足老年人的医疗保障需求。日本老年医疗制度是在《老人福利法》、《老人保健法》、《护理保险法》等法律制度的保障之下发展而来,高龄老年人医疗制度是依据《确保老年人医疗法》[xiii]的基础上正式成立的,有坚强的法律基础。 

(二)逐步完善异地医保,加快医疗保险制度的立法工作。现行的医疗保险制度只能在工作地和居住地参加保险。老年人退休或年迈后跟随子女到异地生活,看病成了难题。尽快制定相关政策,逐步实现全国通用的医疗保险制度。特别是尽快实现养老机构的“医养结合”,建立健全养老护理体制。目前我国各大城市郊区县养老院床位空置率高,对城区老人吸引力不大,其主要原因之一就是还没有完善的“医养结合”制度,得不到良好的护理服务。对于失能和半失能的老人来讲,养老院的具体位置并不重要,重要的是这些老年人是否能够享受到完善的医疗护理服务。目前我国很多养老院有“养”的能力,而不具备“医”的能力,护理服务也不到位。日本的养老院一般只设置长期护理、康复训练和简单急救等医疗服务。严重疾病的治疗则是通过与周边医院合作来解决。养老院与周边医院合作既可以集中资源从事专业工作,又可以从商业角度实现互利互惠。

(三)提高人们的医保意识。加强对医疗保险制度的宣传,让更多的人了解加入医疗保险的必要性。明确医疗保险制度的内容、要求以及相关的报销手续,尽快扩大医疗保险的覆盖面,逐步实现实现全民皆保险。日本于1959年颁布《国家公务员共济组合法》,1961年开始实施《国民年金法》,使养老金制度的参保对象扩大到农林渔业从业人员和个体营业者,确立了基本覆盖全体国民的养老金体系,实现了“全面皆年金”。之后,根据经济社会的发展,不断对养老金制度进行改革,以保证养老金制度健康稳定的发展,为老后看病减少后顾之忧。 

(四)强调预防,减少医疗费用的支出 

针对不断增多的医疗费问题,日本加强对老年人的健康教育,提高老年人的健康意识和健康水平,促进健康老龄化。而注重防,减少老年人特殊的生活习惯病是促进健康老龄化的关键。日本认为,中年期的健康维持会对老年的健康产生巨大影响将应对生活习惯病的综合对策作为重点干预手段主张公共卫生的重点不再是具体疾病的预防而是对不良生活习惯的干预这种针对生活习惯病的综合干预短期效果不一定十分显著但是从中长期来看会成为延长健康寿命减少医疗费用的关键手段。因此,2000 年开始实施21 世纪国民健康建设运动 , 2003 5作为医疗体制改革的一环,《健康增进法正式颁布实施其主旨是通过扩大禁烟场所控制食盐摄入量减少生活习惯病的发生以达到增进健康预防疾病的目的。日本在《理保险制度》入“护理防”的思想,防”成为医疗政策的重点。特别是日本以2006年对护理保险制度进行修订为契机,开始积极谋求向重视“预防疾病”的护理体系转换,大力推行即使不利用护理保险服务,也可以健康地生活的措施,开展切实的预防保健活动。 

 

 

  


  [1] 《医療保険改革関連法が成立。国保と医療費適正化に大改革》,公益社团法人全日本病院协会,2015615日号,http://www.ajha.or.jp/news/pickup/20150615/news01.html 

    

 

 

 


  [i]在日本,65岁以上75岁未满的老年人称低龄老年人,75岁以上的老年人称高龄老年人。 

  [ii]王桥主编.东亚:人口少子老龄化与经济社会可持续发展[C].北京:社会科学文献出版社.2012.244    

  [iii]《参考消息》[N]2013.9.16 

  [iv] []国立社会保障人口问题研究所:《人口统计资料集2014年版》, 

  http://www.ipss.go.jp/syoushika/tohkei/Popular/Popular2014.asp?chap=0     

  [v]东北亚论坛[J].2004.5.35 

  [vi]崔万有著.日本社会保障研究[M].北京师范大学出版社.2009.147 

  [vii]「後期高齢者医療制度ガイド」、http://www.k-cycle.com/2009/07/post-2.html 

  [viii][]厚生劳动省:《医疗费动态》,《医療保する基礎資料》第82页。  

  http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/kiso24.pdf    

  [ix][]「後期高齢者医療制度概要と特徴」http://rekoukikourei.suffas.com/2008/02/post.html 

  [x][]厚生劳动省国民医疗费预测http://www.mhlw.go.jp/ 

  [xi][]厚生劳动省医疗费自己負担」http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info02d-37.html    

  [xii]中国失能、半失能老人近4000万人》,新华网, http://news.sohu.com/20151206/n429958857.shtml 

  [xiii]日本《老人保健法》于2008年更名《确保老年医疗法》 

        

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